Bestellen

Gegevens aanvrager

Naam *

Voorletters *

Organisatie *

Afdeling *

E-mail *

Werkadres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Datum bestelling *

Debiteurnummer Dit is het 4-cijferige debiteurnummer van de pakbon / factuur van eerdere bestellingen

Aantal buizen

9 ml EDTA-buizen (venoject/vacuüm)

9 ml Heparine-buizen (venoject/vacuüm)

9 ml Stolbuizen (venoject/vacuüm)

Losse naam-etiketten voor identificatie van buizen

* Verplichte velden