Formulieren voor artsen

Hier vindt u formulieren en enkele andere belangrijke documenten van de Unit Transfusiegeneeskunde.

Autologe bloeddonatie

Om een patiënt in aanmerking te laten komen voor autologe bloeddonatie moet de behandelend arts een aanvraag bij Sanquin indienen door middel van onderstaand aanvraagformulier.  

• Aanvraagformulier (preoperatieve autologe donaties) (Let op: download het formulier eerst en open hem daarna in Acrobat/een PDF reader, voor de juiste weergave)
• Informed consent (autologe donatie)       

HLA/HPA procedure

Voor patiënten met (immunologische) refractoriteit kunnen HLA en/of HPA gematchte bloedproducten geïndiceerd zijn.

• Aanmeldformulier nieuwe HLA/HPA-patiënt
• Procedure bestellen HLA/HPA gematchte producten

Therapeutische aferese

Meer informatie over de mogelijkheden voor therapeutische aferese vindt u hier.

• Aanvraagformulier Therapeutische Aferese in het ziekenhuis 
• Aanvraagformulier Therapeutische Aferese / bloedafname op afnamelocatie Sanquin

Anti-COVID-19 plasma

Voor immuungecompromitteerde COVID-patiënten heeft de bloedbank plasma van donors met een hoge titer anti-COVID-19.
Anti-COVID-19 plasma is echter een schaars product dat niet altijd beschikbaar is. Bovendien moet de patiënt aan bepaalde voorwaarden voldoen om ervoor in aanmerking te komen. Overleg daarom eerst met de dienstdoende transfusiearts in uw regio voordat u uw patiënt aanmeldt met onderstaand formulier.

• Aanvraagformulier anti-COVID-19 plasma

Voor de terugrapportage van het resultaat 7 dagen na de transfusie gelieve u gebruik te maken van dit evaluatieformulier:

• Evaluatieformulier anti-COVID-19 plasma

Transfusiereacties

• Aanmeldingsformulier TRALI-patiënt (Let op: download het formulier eerst en open hem daarna in Acrobat/een PDF reader, voor de juiste weergave)
• Transfusieproblematiek formulier 2